成功救治终末期肝硬化合并慢加急性肝衰竭患者1例临床分析

2009年3月9日 李文侠、池艳君

患者何某、男36岁，江西省信丰人。个体建筑商。2007年11月9日以“乙肝病史9年，乏力、腹胀伴双下肢反复浮肿5个月”为主述就诊于北京佑安医院。在佑安医院经过系统的检查，被诊断为：1、肝炎肝硬化、失代偿期、2型；2、腹水、腹腔感染；3、胸腔积液（右侧）；4、酒精性肝损害；5、胆结石、胆囊炎。

患者于1998年8月与朋友一起饮酒后出现恶心呕吐，随后尿色发黄，渐加深如浓茶水样。在当地医院就诊，诊断为“慢性乙型肝炎”，给予促肝细胞生长素，清开灵等保肝治疗20余天后，“痊愈出院”。2007年4月末，患者自觉乏力，腹部胀满不适，饭后明显。就诊于当地中医院，经过检查被诊断为“肝硬化”而住院治疗。但在治疗过程中，逐渐出现双下肢浮肿，进一步复查B超提示肝硬化伴腹水，给予“欣妥、促肝细胞生长素、清开灵”等保肝及利尿等治疗。病情好转，腹水等双下肢浮肿消退出院。此后间断出现腹胀、双下肢浮肿，均在一个中医诊所治疗，服用中药无效而就诊于当地县医院住院治疗，因为治疗效果欠佳，为进一步治疗，于2007年11月9日就诊北京佑安医院。

该患者在北京佑安医院住院期间，因肝脏功能严重失代偿，凝血酶原活动度【PTA】＜40%，伴有胆红素明显异常升高而数次被医院下病危通知书。住院期间给予I级护理，予保肝、降酶、利尿、抗感染、抽放腹水、输注白蛋白等综合治疗后病情稍有缓解，腹水有所减少。治疗38天时，患者病情却再次发生进行性加重，黄疸加深,白蛋白下降至25g/L，凝血酶原活动度下降至28%，总胆红素升高大于170umol/L，AST和ALT却呈持续性下降，出现“胆-酶分离”现象。患者自觉病情加重，乏力、腹胀明显加重，食欲明显减退。请肝外科卢实春主任会诊后，建议行肝移植手术以改善病情，患者及家属因经济原因不能继续住院治疗，自己要求出院。为求进一步治疗而来我研究所寻求新的治疗方法。

查：T 36.5度，脉搏80次/分、呼吸 20次/分、血压 90/60mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，巩膜重度黄染。颜面晦暗，全身皮肤发黄。双手无震颤、肝掌阳性。两侧胸廓无畸形，呼吸动度相等。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。肺肝界：右锁骨中线第五肋间。腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张。肝脾未触及，肝区叩击痛阴性。双肾、膀胱及输尿管区无压痛。移动性浊音阳性，腹水大量。肠鸣音3次/分较弱。双下肢轻度可凹性水肿。神经系统检查无异常。

既往：出生本地，无血吸虫病疫区接触史。有饮酒史二十年。每天酒精量48.2g。现已戒断。无高血压、糖尿病等家族遗传史，无乙肝“家庭聚集”现像。

于2007年5月中旬出现短暂行为失常，诊为“肝性脑病”，但对症治疗后，神智较清。无牙龈出血。有轻度皮肤瘙痒，无陶土样便，食欲明显减退。

临床诊断： 1、慢性乙型肝炎；2、肝炎后肝硬化、失代偿期；3、门静脉高压症、脾大、脾功能亢进；4、腹水合并腹腔感染；5、亚急性肝坏死；6、右侧胸腔积液；7、酒精性肝损害；8、胆囊炎、胆结石。
患者连续服药3天后，自述乏力、腹胀有所缓解，食欲略有增加，睡眠稍有好转。服药第7天，乏力、腹胀明显减轻，食欲明显增加，可以下床自由活动。服药第15天，乏力基本消失、仍有腹胀但以饭后较为明显。化验各项指标凝血酶原活动度、白蛋白明显回升。基本脱离生命危险。因临近春节患者要求回家继续服药治疗。连续服药1月患者乏力、腹胀消失，面色红润，食欲好，每顿可以进食两碗半米饭；睡眠好，二便正常。腹水及双下肢浮肿消失。连续服药10个月，患者来京复查（各项指标见表）。现患者面色红润有光泽；睡眠好食欲旺盛，体重有所增加。可以从事正常工作，目前的所有检查都在正常范围。（请参阅大量的临床资料）

【病案分析】
这位患者的临床特点是：1、中年男性；2、有非常明确的慢性乙肝病史；3、明确的长期大量饮酒史；4、从发现慢性乙肝开始，到第一次发现肝硬化，没有接受长期的、系统的治疗；5、长期大量的饮酒和乙肝病毒造成的联合损害，加速了疾病的进程。
接诊这位患者的之前，已经是被那家三甲医院几次下病危通知，在明确拒绝做肝移植手术的情况下，最后自动要求出院、生命垂危的重症肝病患者。
能否救治成功？主要在于治疗过程中能否使用药物达到如下的治疗目标：1、快速修复已经受损但尚未坏死的肝细胞；2、促进肝细胞大量的再生，使肝功能最终能够回复到代偿阶段；3、为了防止药物免疫清除乙肝病毒造成的损伤，可能会给肝功能带来的不利影响，被迫采用核苷类药物进行“阶段性”抗病毒治疗，这样做的目的，就是要在比较短的时间内使患者的肝功能和凝血酶原活动度，快速回复正常。在使用以我们的专利药品为基础，所进行的、系统的中西医结合治疗以后，患者终于转危为安。目前患者几乎所有的检查结果都是正常的。我们的下一个治疗目标，就是想方设法彻底治愈这位患者的慢性乙肝和肝硬化。

北京华泰康宁中医药研究所 李文侠、池艳君 
                                          2011年11月30日