肝病患者如何判断自己的治疗效果

北京华泰康宁中医药研究所 李文侠、池艳君、李萍
很多的肝病患者眼下都比较迷茫，自己得了肝病到底还能否治愈？到任何的一家大的西医占统治地位的三甲医院、二甲医院，几乎是异口同声的说无法治愈。很多的中医，特别是一些身在江湖的中医先生、志士们，坚称自己能够治愈某些肝病。这其中的很多人对于某些肝病的治疗，还是有一定的效果的。我们不能够说都没有治疗效果，但其中很多人对什么是治愈的基本概念还不是很清楚，笔者曾经询问过几位自称可以治愈肝硬化的中医先生们，他们的回答是：只要肝硬化患者的肝功能恢复正常了，腹水消失了，就是治愈了，还有的更加干脆果断地说：那就是彻底治愈了。我又问：如果再复发了呢？还是否算你给患者治愈了呢？这些人无语了。我又问你们是否有详细的统计资料呢？所有人的回答都是没有。没有详细的统计资料，又根本不知道真正的治愈标准是什么？如何能够谈治愈呢？曾经反复上当受骗的患者，和一些“跟风族”一旦听到有人说可以治愈之类的话，就会不假思索、不加分析的把本来能够治愈的真正的医生，也打入“骗子”的行列。这样做的最终结果，受到伤害最大的，恰恰是患者自己。

肝病患者如何选择最好的治疗，从而避免延误病情，最重要的是看疗效，是经得起任何大医院检验的实实在在的疗效。是患者实实在在的亲身感受。而不是看这家医院有多大或某某人有多少耀眼的荣誉。患者如何正确判断并在疗效不佳的情况下迅速寻找新的治疗方法和技术，避免延误自己的病情，有效避免更大的经济损失，是目前困扰很多肝病患者的严重问题。有鉴于此，北京华泰康宁中医药研究所肝病治疗研究中心，根据自己多年的科研和临床治疗经验，对部分慢性肝病患者如何提高自己对疗效的判断能力，提出帮助性意见供参考。

一、选择一位好医生要比选择医院更重要
根据笔者多年经验，好医生对患者疾病诊断和治疗是高度负责的，在对某种疾病诊断有疑问时，不会轻易做出草率治疗的。当他无法最终确定诊断和治疗方案时，一定会请上级医师会诊，如果经过会诊治疗后，疗效仍然不佳，他（她）一定会积极的推荐你到更上一级医院或对你的疾病更有研究的医疗单位去接受治疗。
二、患者自己对疗效的判断
治疗前自觉症状和治疗后自觉症状相对比，是否有显著改善，掌握这一点也是非常重要的，有时因检查出现的变化给医生和患者造成误判时，患者症状有明显改善是很能够说明疗效的，例如慢性乙肝、丙肝患者治疗前有明显的腹胀、乏力、厌食等症状，肝功能化验检查转氨酶有异常升高。经过治疗后，腹胀、乏力、厌食等症状全部消失，但转氨酶不但没降反而明显升高，有些临床医生和患者认为是治疗效果不佳，这是大错特错，其实这正是治疗效果显著的表现，说明患者已经顺利进入了免疫清除期。

三、检查结果和疗效的关系
1、使用干扰素进行抗病毒治疗疗效判断：连续用药12周，HBV-DNA和HCV-RNA病毒下降2个log值以上，视为有效，否则，应该尽早结束干扰素治疗，以免增加自己的经济负担，甚至可能给肝脏造成不必要的损害。乙肝病毒C基因型和丙肝病毒1b型感染的慢性乙肝和慢性丙肝患者，由于干扰素抗病毒治疗的有效性比较低，因此应该慎重选择干扰素的治疗。
2、使用核苷类药物进行抗病毒治疗疗效判断：核苷类药物目前包括：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定，在严格掌握适应症的情况下，平均治疗12周，乙肝病毒HBV-DNA转阴或出现具有治疗意义的下降。虽然按照排列顺序以上四种药物在抑制病毒复制和防止乙肝病毒发生耐药和变异等方面逐渐增强，但是，核苷类药物却存在着严重的三大缺陷：
2.1、慢性乙肝患者，无论使用何种核苷类药物进行抗病毒治疗，最终都将会引起乙肝病毒发生耐药或变异，大多数耐药变异只是使肝炎复发，血清转氨酶升高，肝脏炎症活跃，肝组织学已有的进步发生倒退，“小三阳”可能又会回到“大三阳”，使病变进展，使肝硬化的发生增多；少数病人肝脏病变急剧加重，甚至发生肝衰竭的灾难性后果，从而导致治疗的失败。乙肝病毒发生耐药和变异是绝对的，不发生耐药和变异只是相对的、暂时的。因此，在使用核苷类药物治疗慢性乙肝的情况下，患者应该定期复查：肝功能、HBV-DNA等项检查。一旦发现肝功能出现异常，同时伴有HBV-DNA重新复制，都需要马上更换新的核苷类药物！但是笔者根据自己多年的治疗经验认为，最好还是不要使用这类药物为好。
2.2、核苷类药物并不能够确切、有效的防止慢性乙肝发生肝硬化。我们在临床上看到很多的慢性乙肝患者，在接受核苷类药物治疗过程中，发生了肝硬化。目前，我们也没有看到有关使用核苷类药物治疗慢性乙肝以后，能够有效防止肝硬化发生的，令人信服的统计学资料。
2.3、核苷类药物的治疗时间究竟应该是多长？这个问题恐怕是没有哪一位西医的肝病专家能够确切回答上来的，有的肝病专家说核苷类药物应该使用多长的时间，也是缺乏科学依据的。美国《慢性乙肝病毒感染处理流程》指出，乙肝抗病毒用药是长期的，或无限期的。我们国内的一些肝病专家由此也认为：核苷类药物治疗慢性乙肝可能要吃一辈子这样的药物。但是，这样的药物能够吃一辈子而不使乙肝病毒发生耐药和变异吗？根本就不可能。

3、慢性乙肝和慢性丙肝引起的早期肝硬化，如果一旦确定诊断以后，曾经使用过干扰素、利巴韦林进行过治疗的，最好不要再使用，稍有不慎，不仅不能起到抗病毒作用，反而会加重肝损害，甚至导致肝坏死的灾难性后果。晚期肝硬化，肝功能失代偿阶段的患者是绝对不能够使用干扰素进行治疗的。

四、晚期肝硬化患者要看核心指标
晚期肝硬化患者准确、及时、正确掌握自己的治疗效果非常重要，主要有以下几个核心指标，是判断治疗是否有效的最为有利的证据：
1、看肝功能检查的核心指标。主要包括白蛋白、胆碱酯酶、总胆红素、直接胆红素。如果在不给予患者静脉输注白蛋白的情况下，单纯使用其他的药物进行治疗4-16周，胆碱酯酶和血浆白蛋白出现明显的升高，总胆红素、直接胆红素出现明显的下降，说明治疗非常有效，否则应该视为治疗无效。
2、看凝血酶原活动度。晚期肝硬化肝功能失代偿阶段患者经过4-12周治疗后，凝血酶原活动度恢复到正常或迅速恢复到接近于正常，说明治疗有效，否则应该视为无效。
3、看肝纤维化四项指标。活动性肝硬化中透明质酸是最为重要的指标，晚期肝硬化经过4-16周治疗后，透明质酸迅速恢复正常或明显改善，其他指标也出现明显的改善，说明治疗非常有效，如果四项指标经过1年的治疗以后持续性恢复正常，说明肝硬化已经停止向前发展。
4、看增大的脾脏。增宽的门静脉和脾静脉是否迅速回缩。治疗前肝脏超声波或CT检查都有脾脏增大、增厚，门静脉和脾静脉都有增宽。多数患者在平均治疗4-24周以后，增大、增厚的脾脏应该有所回缩，早期肝硬化或者是完全恢复到正常范围，晚期肝硬化应该是有部分回缩；多数患者增宽的门静脉和脾静脉应该是在平均治疗4-24周以内恢复到正常范围。如果经过这么长的时间治疗以后，患者的脾脏呈现进行性增厚，或者是门静脉、脾静脉呈现进行性增宽，或者是治疗以后的脾脏厚度和门静脉、脾静脉内径宽度毫无变化，就应该及时寻找新的治疗方法，千万不要再耽误时间！
5、看临床症状是否有很大改善。主要看：乏力、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状是否能够在短期（1-3周）内迅速消失；大量的腹水是否能够在1 -8周之内迅速减少直至消失；顽固性腹水是否能够在4周-14周之内基本消失或完全消失，并且很难再复发；肝昏迷的患者在3-7天内是否能够恢复清醒；上消化道大出血的晚期肝硬化患者，经过3-7天的治疗，出血是否能够迅速停止，如果达到上述治疗标准，说明治疗非常有效。

五、判断准确后要快下决心
经过治疗以后，无论是在哪一级医院，如果都没有达到上述的疗效标准或者是上述各项检查指标经常性出现反复异常，或临床症状反复发生，患者和家属都应该及时寻找新的医疗单位和新的治疗方法，千万不要一拖再拖，更不要把患者的肝硬化拖到必需做肝移植的“石头肝”程度，再去寻找新的治疗！此时可能已经是悔之晚矣。